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Les maladies liées à l’eau

 

Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gaüzère

« On entend par « maladies liées à l’eau » celles contractée par ingestion, par contact direct ou encore les maladies pour lesquelles l’eau est le milieu de vie d’hôtes de larves ou de parasites ».
L’étude sera limitée aux maladies transmises par l’eau, par les aliments contaminés par l’eau ou par les mains sales : ce sont les maladies du péril fécal.
Les maladies d’origine hydrique transmises par voie transcutanée :
– soit par pénétration de larves de parasites : schistosomoses, anguillulose, ankylostomiase,
– soit par pénétration microbienne : mycobactérioses atypiques (Ulcère de Buruli)

ou par voie respiratoire : légionelloses (aérosols) ou encore par ingestion avec l’eau de boisson d’un hôte intermédiaire : dracunculose (ingestion
accidentelle de Cyclops),ne seront pas étudiées.
De même, les maladies à transmission vectorielle ne seront pas étudiées, car transmises par un mécanisme indirect (les vecteurs)

Les voyageurs des pays du nord qui se rendent en zones tropicales redoutent la turista ou diarrhée du voyageur. C’est un épisode diarrhéique aigu bénin dans 90% des cas qui survient dans les premiers jours qui suivent l’arrivée, dure un à trois jours et régresse le plus souvent spontanément,
mais qui à l’évidence, perturbe le voyage.
La turista est due à des germes d’origine fécale, véhiculés par l’eau ou par des aliments, par les mains sales ou par les mouches. La contamination est donc fréquente dans les pays à faible niveau d’hygiène. Son taux d’incidence est en moyenne de 50%. Les germes le plus souvent en cause sont
des colibacilles, Escherichia coli enterotoxinogenes (ETEC) dans la moitié des cas. La diarrhée du voyageur est le plus souvent bénigne parce que les ETEC sont des germes non invasifs.
On peut éviter la turista en suivant très scrupuleusement les conseils aux voyageurs concernant l’hygiène de l’eau, des aliments, des mains.
Tableau IV – Conseils aux voyageurs pour éviter la turista.
Lavage systématique des mains avant chaque repas,Eviter les salades de crudités, la salade verte, ainsi que la mayonnaise, les crèmes anglaises,
Toujours peler les fruits frais, sinon bien les laver avec une eau propre,Eviter les viandes crues ou peu cuites, ainsi que les poissons crus et les crustacés,
Privilégier les plats servis chauds,
Eviter le lait et les produits laitiers (sauf si pasteurisés),
Eviter toute alimentation par un marchand ambulant,
Eviter les jus de fruits servis en verre (parfois dilués avec une eau non contrôlée). Il y a peu de risque avec les boissons chaudes, les boissons encapsulées ou les cannettes ouvertes par le voyageur.
Eviter les glaces préparées avec une eau non contrôlée et les glaçons souvent manipulés avec les doigts,Eviter l’eau du robinet pour le lavage des dents.
Une prévention médicamenteuse n’est nécessaire que dans certaines circonstances : voyageurs ne

pouvant prendre le risque d’une indisposition ou souffrant d’un déficit immunitaire, voyageurs porteurs d’une pathologie sous-jacente et voyageurs dont la barrière de l’acidité gastrique est déficiente (opérés de l’estomac par exemple) Elle est basée sur les fluoroquinolones. Cette chimioprophylaxie
ne doit être prise que pendant une semaine. Elle est déconseillée chez l’enfant et la femme enceinte.
Il n’y a pas de vaccin spécifique contre la turista qui relève de plusieurs causes.
3.3. Les maladies du péril fécal sont très fréquentes sous les tropiques :
– le choléra et tous les syndromes cholériformes caractérisés par une diarrhée liquide dus à des germes non invasifs, en particulier chez l’enfant à des virus gastroentériques : les rotavirus sont les agents les plus fréquents des diarrhées du nourrisson et de l’enfant de moins de 3 ans,- les dysenteries bacillaires ou shigelloses, les campylobactérioses, les yersinioses, les colibacilloses sont dues à des microbes invasifs causes de diarrhées glairo-sanglantes. Il en est de même de l’amibiase colique.
– la fièvre typhoïde et les salmonelloses non typhiques, ces dernières sont agents de toxiinfections alimentaires,- les hépatites virales A et E,
– la poliomyélite.
3.3.1. Les diarrhées aiguës et les dysenteries
Elles représentent la première cause de mortalité infantile dans les PED. La mortalité survient dans les 2 premières années de la vie dans 80% des cas.
Ce sont des maladies transmissibles dues à un ou plusieurs agents pathogènes : bactéries, virus ou parasites.

Deux syndromes correspondent à des mécanismes physiopathologiques différents et leur traitement doit être adapté à chaque mécanisme.
Le principal facteur de gravité de la diarrhée aiguë hydrique est la déshydratation, surtout chez les jeunes enfants et les personnes âgées. Elle est habituellement due à des germes non invasifs :
Escherichia coli entérotoxinogénes (ETEC), Vibrio cholerae O1, rotavirus, Cryptosoridium parvum, …
Les ETEC sont la cause la plus commune de maladie diarrheique dans les PED tant chez l’enfant que chez l’adulte.
Le syndrome dysentérique représente environ 10% des maladies diarrhéiques aiguës d’origine infectieuse. Les agents en cause sont des bactéries entéro-invasives : Shigella spp. , Salmonella spp.,Campylobacter jejuni, Yersina entérocolitica, …ou des parasites : Entameba histolytica, Balantidium
coli, …
Ces maladies diarrhéiques se manifestent sous forme de flambées épidémiques en cas d’inondations.
On peut citer l’épidémie du District de Truk (territoires sous tutelle du Pacifique) en 1971 due à la destruction des sources d’eaux de captage qui a contraint la population a utilisé des sources d’eaux souterraines contaminées par les excréments des porcs entraînant une épidémie de Balantidiose.
Le principal facteur de risque de flambée épidémique est la contamination de l’approvisionnement en eau de boisson.
Il faut noter que la crainte du choléra dans les régions côtières dévastées par le tsunami en 2004 et envahies par l’eau saumâtre ne s’est pas confirmée.
3.3.2. La fièvre typhoïde
La fièvre typhoïde est endémique dans les pays en développement. L’incidence est de 16 millions de cas, avec 600 000 décès par an dans le monde, dont 90% des décès en Asie. La contamination se fait par les eaux ou les aliments à partir des selles infectées.

Les hépatites virales
Les deux principaux virus responsables d’hépatites virales aiguës sont le virus de l’hépatite A (VHA) et le virus de l’hépatite E (VHE). Tous deux sont transmis par voie féco-orale et peuvent provoquer de grandes épidémies. L’eau joue un rôle majeur dans leur transmission. Toutefois, ils orrespondent à
deux modèles épidémiologiques différents.
Le VHA est éliminé par les sujets infectés pendant une courte période, mais en quantités importantes.
Sa grande résistance aux agents physico-chimiques lui assure une survie durable dans l’environnement. Les progrès de l’hygiène ont pratiquement supprimé la circulation du VHA dans les pays industrialisés, entraînant une diminution de l’immunité acquise dans la population et augmentant
le risque d’épidémie. Les règles d’hygiène conventionnelles ne sont pas toujours suffisantes pour prévenir l’infection. La seule prophylaxie efficace est la vaccination. Une épidémie d’hépatite à virus A chez des touristes allemands après un séjour en Egypte sur la Mer Rouge en 2004 rappelle la nécessité de la vaccination chez les sujets des pays développés ayant moins de 50 ans.
Le VHE est aussi éliminé dans les selles des malades mais en très faibles quantités. Il est extrêmement fragile in vitro. Les épidémies ne s’observent que dans les pays à niveau d’hygiène insuffisant et sont généralement liées à une contamination massive de l’eau. Elles se caractérisent par
un taux de létalité élève, notamment chez les femmes enceintes.

La poliomyélite
La transmission de la poliomyélite se fait dans les PED par voie féco-orale. C’est une maladie infectieuse essentiellement neurotrope due aux poliovirus sauvages 1 et 3. L’apparition de poliovirus dérivés du VPO (VDPV), devenus pathogènes, sont à l’origine de flambées de poliomyélite dans les PED.

La leptospirose
La transmission de la leptospirose se fait par contact de la peau et des muqueuses avec de l’eau, de la terre ou des plantes humides (canne à sucre par exemple) ou de la boue contaminées par l’urine des rongeurs. Les crues consécutives à de fortes pluies facilitent la propagation de la bactérie liée à la
prolifération des rongeurs infectés dont l’urine contient d’importantes quantités de leptospires.

La prévention
L’application des recommandations suivantes peut réduire de manière importante le risque de maladies transmissibles dues à l’eau.

Chloration de l’eau :
L’approvisionnement en eau potable est la mesure de prévention la plus importante pour réduire le risque de maladies d’origine hydrique.
Le chlore libre est le désinfectant le plus courant et le plus facile à utiliser pour l’eau de boisson et le moins cher. Il est très efficace sur la plupart des germes (sauf Cryptosporidium spp et des espèces de Mycobactéries). A raison de quelques mg/litre d’eau pendant environ 30 minutes, le chlore libre
inactive en général près de 100% des entérobactéries et des virus.
On peut rendre potable l’eau de boisson de trois manières :
– par l’ébullition, c’est la méthode la plus efficace sous réserve de maintenir l’ébullition pendant au moins une minute pour tuer le virus de l’hépatite A ;
– par les agents chimiques : parmi les dérivés chlorés, le dichloro-isocyanate de sodium [DCCNa] et
l’hypochorite de sodium paraissent les plus efficaces. L’iode (alcool iodé 2%) est bactéricide, virucide,et efficace sur certains parasites, comme Giardia duodenalis; mais il expose à des risques thyroïdiens.
L’argent, moins efficace pour la désinfection, est intéressant pour la conservation prolongée de l’eau traitée. Aucun agent chimique n’est efficace contre Cryptosporidium spp. et les oeufs d’helminthes;- par les filtres, l’élément filtrant étant une cartouche de céramique ou une membrane ou les deux.
Les filtres ne permettent pas de prévenir les contaminations virales.
Il faut ensuite stocker l’eau dans des jerrycans équipés d’un robinet.

La distribution en quantité suffisante de récipients à eau, de casseroles et de combustible doit aider à réduire le risque de maladies diarrhéiques en assurant la protection de l’eau stockée et la cuisson appropriée des aliments.
L’éducation sanitaire
Elle repose sur :
– la promotion des bonnes pratiques d’hygiène : lavage des mains à l’eau et au savon, avant les repas, après avoir été aux latrines,
– l’utilisation des latrines pour déféquer et leur maintien propre,- la désinfection des excréta par le crésyl sodique, si on ne dispose pas d’un réseau d’évacuation des matières usées,
– la lutte contre les mouches.

Les vaccinations
Les vaccins ont une place importante dans la prévention :
– vaccins contre les rotavirus : le vaccin monovalent (Rotarix® et le vaccin pentavalent (RoTaTeq®)
confèrent une protection de 85 à 98% contre les rotaviroses graves chez l’enfant. L’OMS a pris position en 2007 pour une vaccination universelle.
– vaccin oral contre le choléra recommandé pour les populations soumises à un risque épidémique immédiat. De plus, le vaccin WC/rBS (Dukoral®) fait produire des anticorps contre la sous-unité B du vibrion, laquelle est identique à celle d’E. coli entérotoxinogène (ETEC), un des principaux
responsables de la diarrhée du voyageur.
– vaccin conte la fièvre typhoïde, utile pour combattre des flambées de la maladie.
– vaccin contre la poliomyélite.
– vaccin contre l’hépatite à virus A chez le voyageur.
Dans le rapport «Water for life : making it happen» de l’OMS/UNICEF publié le 03/06/2005 cinq interventions destinées à améliorer l’approvisionnement en eau et les services d’assainissement sont passés en revue. Pour changer le cours des choses, il faut :
– répondre à la demande d’assainissement de base,
– élargir l’accès à l’eau potable,
– enseigner les règles d’hygiène de base,
– promouvoir le traitement de l’eau et sa conservation dans de bonnes conditions à domicile,
– investir pour un effet sanitaire maximum.
Références
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Hartemann P. Approvisionnement en eau et assainissement en milieu tropical. Méd. Trop., 2001, 61,
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La qualité de l’eau de boisson du voyageur. La Revue Prescrire, 2000, 20, 363-369.
Baylac P. Le dichloro-isocyanate de sodium : un désinfectant majeur de l’eau de boisson. Méd. Trop.,
2002, 62, 594-596.
Spécial l’eau et la santé. Développement et Santé, 2005, 177, 3-27.
OMS. Aide-mémoire – Inondations et maladies transmissibles. REH, 2005, 80, 22-27.
Le bureau de la SPE avec la collaboration de C. Chastel. Le tsunami du 26 décembre 2004. Et
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OMS. La santé et les services d’approvisionnement en eau de boisson salubre et d’assainissement de
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Michel R., Sondaz D., Philip J.M., Calvet F., Daoud W. Le bassin versant du fleuve Sénégal, situation
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